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使用起止时段

（使用期间如有间断需详细注明每段使用期间，并注明何时使用了何种设备。）

使用理由（何种比赛或其他）

使用设备

承诺

本人保证以上内容属实；本人使用设备一定遵守安全规章制度，谨慎小心，不违规操作；安全责任自负。

（请抄写本栏文字后签字）

                   签名：             

                                        年  月  日

指导教师意见

学院领导意见

                签名：          年  月  日

工程训练中心意见

                         签名：          年  月  日

学院领导意见

                         签名：          年  月  日